上部構造前の仮歯について

インプラントと天然歯は、周囲の環境が大きく異なるため、かなり難しい治療となります。インプラントの歯は基本的に長くなります。それをごまかす為に、歯肉の移植などを行うこともありますが、長期で見るとやはりインプラント側が痩せていきます。骨作りなどもありますが、やはり時間とともに痩せていきます。笑ったときにどう見えるか、笑ったときに歯茎も見える方は、それだけで審美的難症例です。移植や造骨で、少しは変わるかもしれませんが、インプラントと自分の歯は異なる、という割り切るしかないケースも多数存在しています。どうにか、付随治療で、納得の範囲で治療が完了することを祈ります。

医療法人信成会　戸渡歯科診療所の中智哉です。

結論としては、インプラント前歯でもかなり高いレベルの審美性を目指すことは可能ですが、天然歯とまったく同じように歯肉の位置や形をコントロールできるとは限りません。
特に前歯1本のインプラントでは、歯肉の厚み・骨の量・インプラントの位置などが大きく影響します。

今回のように「インプラント側の歯肉が約2mm高い」「横から見ると膨らんでいる」「ブラックトライアングルが改善していない」という場合、最終的なセラミックを作り直すだけで解決できる問題なのか、それとも歯肉・骨の形態から調整する必要があるのかを一度確認した方がよいと思います。

ご参考になれば幸いです。

ご質問ありがとうございます。
医療法人ODCインプラント及川歯科医院の及川と申します。
骨造成を行っても、増やせる骨の量が隣の歯の高さが同等にならないケースはあります。
（体の骨再生能力は個人差があるからです）
もう少し仮歯の修正をして貰いそれでも気になるのであれば
あとは歯肉を他の部分から持ってきて移植するか、天然歯の長さを少し長く設定して左右の長さを長い方に揃えるのが良いのかなと思います。
天然歯とインプラントの連結ですが、連結しないのが基本です。

はじめまして
仮歯というものは　とりあえずに入れておく歯という意味もあるのですが
プロヴィジョナル　クラウンとも言われ　
ご指摘のとおり　未来の歯冠形態の予想図　完成の設計図であるのも事実です

残念ながら・・・
骨造成も終えて現在の状態ならば　再度　骨造成を試みなければ
左右の対称性は　得られないでしょう
それも　チタンフレームを使用とか　下顎枝（親知らずの部位）から
ブロック骨を採取して移植
そんな　もう１段高度な　骨造成技術が　必要となります
　
移植した骨は　多少の吸収がおこりますので　オーバーコレクションといって
欠損歯槽骨のほうが　むしろ　大きくなるように　骨造成を目指します

ところが　言うがやすしというのも　事実
元々の　骨量が　著しく少ない場合　妥協せざるを得ないこともあります

ブラックトライアングル！　専門的な言葉を　お知りですね
これは　下部鼓形空隙とも言われ　結合組織を　入れたり
歯冠形態にボリュームを持たせて　この空隙を　小さくしたりして
コントロールします
これも　骨造成　が優先される手技です

Drに目標地点を聞かれてはいかがでしょうか

ブラックトライアングルに関しては、基本的には物で埋めるのではなくて、歯肉で埋めるものです。もし可能ならば歯肉で埋めるようにし、歯肉を増やすような処置をしてはいかがでしょうか？

上顎中切歯の場合、立てて埋入しないと、アクセスホール（スクリューの穴）が結節（口蓋側の突出部）の位置にきません。立てて埋入しないと、歯冠長は長くなり、ブラックトライアングルも発生しやすくなります。

天然歯の歯軸方向とインプラント埋入の方向は異なるのため、意識してドリリングしないと天然歯の歯根方向にドリルが流され、唇側傾斜します（外側に傾きます）。更に、唇側と口蓋側（外側と内側）の骨の硬さは唇側が柔らかいため、それも意識して口蓋側よりのスターティングポイントと立てたドリリングをしないと、インプラントを埋入する際にだんだん唇側に埋入方向がずれてきます。

術者は、誤差１ミリも許されない正確なドリリングと埋入をしなければなりません。

埋入方向が唇側に傾斜していた場合、唇側への結合組織移植を行えば、歯冠長の長さやブラックトライアングルは多少改善するかもしれません。

スクリュー固定の上部構造でしょうか？　セメント固定が採用されている場合、唇側に傾斜している可能性が高くなります。

奈良市開業の西大寺こじか歯科　金田です。
文面だと分かりませんが、おそらく上の前歯のハナシだと仮定した上で進めます。
前歯のインプラントは基本的に難症例です。
特に隣が天然歯であれば審美性を確保するのは、困難になります。文面から拝察すると歯を失ってから相当程度時間が経ってからのインプラント埋入かと想像します。骨造成されたとの事ですが中々狙い通りの量を作るのも難しいケースも多いですし造成した骨の吸収もあります。見た目の歯の長さが2ミリも差があるとするとインプラント側で修正は困難かと思います。結合組織移植などで対応する事も可能かも知れませんが基本的にはインプラントのポジションに関わるケースも有りますので、その場合はもう一度入れ直す事も視野に入れる必要があるかも知れません。逆に天然歯の方を長く合わせるのも方法論としては選択出来るかも知れません。いずれにせよ仮歯（プロビジョナル）の時期に予知性を高めて仕上げると思います。担当医の先生と良く話し合った上で、セカンドオピニオンも聞いてみても良いかとはおもいます。

熊本県の園木と申します。お困りのことある程度想像できます。審美領域はとてもシビアでインプラントフィクスチャーのフォーム、位置、深さ、方向が条件を満たさないと思った審美と機能の回復が望めないようになるところです。　骨造成をもう一度行うか、結合組織移植を行う、また歯肉縁下のアバットメント形態を修正（エマージェンスプロファイルの修正）を行うなど一番難しいところです。経験や知識を必要とするため、その様な先生にご紹介していただくほうがいいかと思われます。（2度目の修正でもあまり変わらなかったのであれば3度目も同じではないかとの判断です。）　いずれにしてもYu様の受け入れられる形態を具現化できるように担当の先生とご相談下さい。

どうしても元々の骨量が少ない場合は、完全な左右対象が難しい場合もあります。
骨造成も行なったのであれば、歯肉増大術（CTG）が有効かも知れません。
口蓋から、結合組織を移植するので、リスクは少ない手法だと思います。
主治医の先生にCTGが適応にならないか、聞いてみて下さい。

実際の状態を診てみないと解りかねますが仮歯の状態で歯冠長が２ｍｍ違うと追加手術等をせずに
隣在歯に合わせるのは難しいでしょう。
満足な結果が得られないようならセカンドオピニオンでインプラント学会の専門医、指導医に相談されてみてはどうでしょうか。

yu様

南行徳駅前歯医者スワンデンタルクリニックの白鳥です。
かなり深刻なお悩みなようで、心中お察しいたします。

そもそも前歯のインプラントは、わずか1〜2mmの違いでも見た目に大きく影響しますので、インプラント治療の中でも特に難易度の高い治療です。
特に今回のように骨造成が必要なほど骨や歯茎が痩せている場合、天然歯とインプラントの歯茎の高さを完全に左右対称にするためには、大規模な手術を行う必要がある場合が多く、難易度が高いため、かなり熟練した鍛錬を積んでいる先生でないと治療がそもそもできないと思います。
それに加えてインプラントを埋入するポジションが非常に重要なため、術前から綿密なシュミレーションを行う必要があります。

そのため、状況にもよりますが今から現在使用中のインプラントを使用して左右対称にするというのは難しい場合もあるかもしれません。

ですが、仮歯の形や厚みを調整することで歯茎の形を誘導したり、歯肉移植などの追加処置で組織の厚みを増やしたりすることで、リカバリーできる場合も多くあります。

これは決して簡単な手術ではないため、インプラント治療ができるからといって誰でもできる手術ではありません。

仮歯は最終的な歯を入れる前のいわば「設計図」です。
設計図が未完成では最終的なセラミックを入れたとしても満足いく結果にはならないでしょう。

最終的なセラミックを入れる前に「今の先生がどこまで改善可能なのか」「難しい部分は何が原因なのか」を担当の先生とよく相談し、納得したうえで最終のセラミック治療へ進まれることをおすすめします。
必要があればセカンドオピニオンも検討された方が良いかと思います。

yuさんにとって納得のいく笑顔の日々が来ることを切に願っています。

ご相談ありがとうございます。前歯部のインプラント治療では、しっかり噛めることだけでなく、左右の歯の長さや歯肉のライン、歯と歯の間の歯肉（歯間乳頭）をどこまで自然に仕上げられるかも非常に重要です。現在は仮歯で調整中とのことですので、最終的な形態が決まった段階ではありません。仮歯には、見た目を確認するだけでなく、その形態を少しずつ調整することで、インプラント周囲の歯肉を可能な範囲で望ましい位置・形態へ誘導するという重要な役割があります。ご質問にある「歯肉が痩せていると左右対称にすることは難しいのか」という点については、元々の歯肉や骨の状態によって、治療上の限界が生じることがあります。特に、歯と歯の間にある三角形の歯肉を「歯間乳頭（しかんにゅうとう）」といいますが、その高さは、単純に歯肉の量だけでなく、隣接する天然歯の骨や歯周組織の状態、インプラントの三次元的位置、歯とインプラントとの距離、隣り合う被せ物の接触点の位置や形態など、複数の要因によって決まります。天然歯同士の場合、歯と歯が接触する位置から骨の頂点までの距離が5mm以下であれば、歯間乳頭が存在する確率が高いことが報告されています。インプラントと天然歯の間についても、骨の頂点と被せ物の接触点との距離が短いほど、歯間乳頭が形成されやすい傾向があります。また、インプラントと天然歯の間の歯間乳頭は、インプラント側だけでなく、隣接する天然歯の骨・歯周組織の高さに大きく左右されることが報告されています。したがって、CTやレントゲン、歯周組織の診査を行うことで、どこまで歯間乳頭を回復できそうか、ある程度予測することができます。一方で、一度失われた歯間乳頭を完全に再生させることは、現在でも非常に難易度が高いとされています。結合組織移植やヒアルロン酸注入などによって改善したという報告はありますが、研究結果にはばらつきがあり、「処置をすれば必ず乳頭が元通りになる」と言えるだけのエビデンス（科学的根拠）はありません。前歯部のインプラント治療においては、仮歯の形態（特に歯肉に接する部分や歯と歯の接触点）を細かく調整し、歯肉がどこまで安定するかを確認します。そのうえで、必要に応じて歯肉の厚みを増すための結合組織移植なども検討し、最終的なセラミックの形態を決める、という方法を採用することもあります。また、「天然歯とインプラントは連結できない」という説明についてです。天然歯には「歯根膜（しこんまく）」というクッションがあり、噛んだときにわずかに動きます。しかし、骨と直接結合しているインプラントにはこのような動きがありません。そのため、これらを連結固定するとトラブルの原因になることが多く報告されており、現在では通常、連結することはありません。現在、2回目の仮歯とのことですので、セラミックに移行する前に、気になっている「左右差」「ブラックトライアングル」「歯が長く見えること」「横から見た膨らみ」について、具体的に担当医へ伝えることをお勧めします。そのうえで、「どこまで改善可能なのか」「どこからが解剖学的な限界なのか」を説明してもらい、しっかりと納得してからセラミックの作製へ進むとよいでしょう。

ご質問ありがとうございます。

インプラント上部構造と天然歯の上部構造の長さは異なる事が多いです。（骨造成、歯肉移植などを行い同じようにすることも可能ですが一時的で時間とともに骨造成を行った所の吸収、歯肉退縮で変化をしてまた長さが異なってしまうことも稀ではないです。）
ある程度仮歯の段階で妥協線を決めることも屋も得ない事だと思います。担当医と相談しながら決めていって下さい。

このような回答になりました。
何かございましたらお気軽にご連絡ください。

熊本県の園木と申します。お困りのことある程度想像できます。審美領域はとてもシビアでインプラントフィクスチャーのフォーム、位置、深さ、方向が条件を満たさないと思った審美と機能の回復が望めないようになるところです。　骨造成をもう一度行うか、結合組織移植を行う、また歯肉縁下のアバットメント形態を修正（エマージェンスプロファイルの修正）を行うなど一番難しいところです。経験や知識を必要とするため、その様な先生にご紹介していただくほうがいいかと思われます。（2度目の修正でもあまり変わらなかったのであれば3度目も同じではないかとの判断です。）　いずれにしてもYu様の受け入れられる形態を今後具現化できるように担当の先生とご相談下さい。

ご質問ありがとうございます
前歯は難しいです
非常に難しい問題ですね
術前の骨量がかなり少なかったのかもしれませんね
２つ方法があるかもしれないです
結合織移植
被せ物のセラミックで調整する方法
　歯が長い部分は歯肉色、ピンクをつける
　ブラックトライアングルの部分はセラミックを膨らませる、隣の歯もコンポジットレジンで隙間を埋める
などでしょうか

yu様

初めまして。
インプラント側が歯が長いとのことですが、インプラント側の仮歯の形を修正することで改善するできたり、外科処置を伴いますが、歯肉の移植を行うことで改善できたりすることはあります。横から見て、膨らんでいるとのことなので、インプラントの位置が唇側側に埋入されているのではないかと考えます。インプラントを除去して、インプラントの位置を口蓋側に変更するということも考えられます。
ご参考になれば幸いです。

ご相談ありがとうございます。前歯のインプラントは審美的に最も難しい部位で、仮歯の段階でご不安になるのはもっともです。

先にお伝えすると、「審美面は望めない」と決まったわけではありません。ただ、歯ぐきの高さに2mmほどの差がある場合、仮歯の形の修正だけで左右対称にするのは難しいのも事実です。仮歯を2回作り直しても大きく変わらなかったのは、原因が歯の形ではなく、歯ぐきや骨の土台にあるためと思われます。

1. 歯ぐきの高さの差（歯が長く見える）
インプラントの埋入位置や深さ、唇側の骨と歯ぐきの厚みで決まります。改善策としては、以下が考えられます。

結合組織移植（上あごから歯ぐきを移植する方法）で、歯ぐきに厚みと高さを出す
仮歯の歯ぐきの中に隠れる部分をあえて細く作り、歯ぐきが被さってくる余地を作る
左1もセラミックにされるので、左側の歯ぐきのラインを少し整え、差を縮める

ただし、インプラントがかなり唇側に入っている場合は、歯ぐきを下げる（歯を短く見せる）のに限界があります。これはCTで確認しないと判断できません。

2. ブラックトライアングル
インプラントと天然歯の間の歯ぐきの高さは、主に天然歯側の骨の高さで決まります。「連結できない」こととは直接関係しません。骨が下がっていると、歯ぐきだけで隙間を完全に埋めるのは難しくなります。ただ、左右2本とも被せ物にするのであれば、歯同士の接触する範囲を歯ぐき側に長く作ることで、隙間をかなり目立たなくできます。

3. 横から見た膨らみ
痩せた歯ぐきの上に歯を乗せるため、根元が張り出した形になっている可能性があります。これも歯ぐきの移植で土台に厚みを出すと、自然な立ち上がりに近づけられることが多いです。

今後について
仮歯の段階は、まさにこうした問題を解決するための期間です。納得できないまま最終のセラミックに進まないことが何より大切です。担当の先生には、次の4点を具体的に聞いてみてください。

歯ぐきの移植で改善する余地があるか
仮歯の歯ぐきの中の形を調整できるか
左1の歯ぐきのラインを合わせられるか
最終的にどこまでの仕上がりが見込めるか

笑ったときに歯ぐきがどこまで見えるかによっても、目標の置き方は変わります。説明に納得できない場合は、前歯部インプラントの審美治療や歯周形成外科の経験が豊富な医院で、セカンドオピニオンを受けるのも一つの方法です。

実際に拝見していないので一般論になりますが、ご参考になれば幸いです。